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外伤性视神经病
时间:2016-04-29 16:47:40  来源:  作者:  已点击:

        临床上视神经损伤称为外伤性视神经病变(Traumatic optic neuropathies,TON),分为直接损伤和间接损伤。 
一、简介
头部外伤,尤其是眉弓或额部撞伤,是间接性视神经损伤的直接原因。 
外伤性视神经病变主要表现为视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞(RAPD)和眼底改变。 
外伤性视神经病变主要发病机制是视神经的机械性和缺血性损害。 
主要诊断指标是明确的外伤史、伤后视力下降、伤侧瞳孔有RAPD、伤侧眼底改变等。 
视野、视觉诱发电位以及影像学检查有助于协助诊断。 
对TON迄今尚无公认的金标准治疗方案,对治疗方式的选择及手术时间仍有争议。
二、病因
交通事故导致的头部外伤是主要原因,特别是摩托车意外事故;其次是高处坠落,以及骑自行车跌倒头部先着地等等。 
头部尤其是眉弓或额部撞伤是间接性视神经损伤的直接原因。
三、发病机制
TON的发病机制主要包括两个方面:一方面外力通过骨骼变形及传导作用于视神经,使其受到牵拉及剪切。另一方面,作用于面部骨骼的力量瞬间减速引起蝶骨弹性变形,这一改变直接把力量传向视神经管。由于管内段视神经同骨膜紧密相连,所以可以直接损伤视神经轴突或(和)影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤性坏死。
四、预防
一级预防:注意安全,避免外伤 
二级预防:全身受损的患者即使在昏迷状态下,也不要忽视眼科诊断和治疗。 
三级预防
五、检查
有明确外伤史
有明确头部外伤或全身创伤史,尤其是伤位在眉弓颞上方或额部者
视力减退或丧失
多数患者视力损伤严重。延迟视力丧失是视神经继发损伤的典型表现
瞳孔反射异常
对于单侧TON,或双眼损伤但病情严重侧眼,瞳孔对光反射异常是诊断的必要条件,表现为直接对光反射迟钝或消失,间接对光反射存在,即RAPD(relative afferent papillary defect)。视力1.0的TON患者也可有RAPD。伤眼有TON但无RAPD体征,推测可能是双眼TON,或未受伤眼曾有过视神经疾病。
眼底检查
间接性TON早期眼底视盘视网膜均正常,2-8周后视盘变淡白
六、治疗目标
本病早期以急救为主,若有明确的手术适应症和必备手术条件,应及时视神经管减压术。激素和脱水剂以足量早用更有益于减轻视神经的病理损害。脑苷肌肽类神经营养和促神经再生药,理论上应在视神经纤维完全萎缩前应用才有效。伤情重,视力严重受损者,可采用综合治疗;待病情稳定或病程后期,应以中药调理配合针刺治疗为主。具体方法可遵循以下原则:
(1) 及时:外伤性视神经病变是急症,治疗要争分夺秒,在伤后数小时内是手术和药物治疗的最好时机。延误时间越长预后越差;
(2) 充分:如用糖皮质激素治疗,用量要足,若行视神经减压术,则尽量开放范围大些;
(3) 综合治疗:手术和药物相结合。对于TON的神经保护,需要的条件是:①原发损伤必须终止。只有在挤压解除后,神经保护的治疗才能起效;②受损的神经元必须仍保持存活状态;③受损的神经元的树突、轴突和相关的神经元突触连接仍存在;④必须维护神经元的功能活性。

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